Formularz zgłoszeniowy - DNI SPIROMETRII 2018
Nazwa placówki *
Typ placówki *
Miejscowość *
Województwo *
Kod pocztowy *
Ulica *
Miejsce wykonywania badań
Jeśli inne niż podany adres placówki. Uszczegółowienie może dotyczyć informacji o specjalistycznej przychodni na terenie szpitala, dużej placówki i/lub wejścia do budynku, etc.
Data badania *
Godziny wykonywania badań *
Czy placówka prowadzi zapisy? *
placówka samodzielnie decyduje czy organizuje zapisy na wizyty czy nie
Email *
Osoba odpowiedzialna *
Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przebieg Akcji
Telefon kontakt. *
format danych 48/nr kier./nr właściwy lub
48/nr komórkowy; np: 48/22/5054409 lub 48/602123123
Lekarz/rka konsultująca wyniki
Imię i nazwisko osoby konsultującej pacjentów w dniu wykonywania badań
Uwagi
*pole obowiązkowe
Publikuj na stronie
Wyrażam zgodę
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polską Federację Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Choroby Alergiczne i POCHP z siedzibą w ul. K. Promyka lok. 162 01-604 Warszawa na potrzeby i w zakresie niezbędnym do korzystania przeze mnie z usług świadczonych przez Polską Federację Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Choroby Alergiczne i POCHP, w tym na przekazywanie moich danych osobowych podmiotom trzecim, przy pomocy których Polską Federację Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Choroby Alergiczne i POCHP świadczy usługi związane z realizacją swoich zadań i akcpetuję Zasady prywatności (wymagane)
Informacja dot. RODO
Jako osoba rejestrująca placówkę uczestniczącą w Dniach Spirometrii 2018, przyjmuję do wiadomości, że Administratorem Danych Osobowych jest Polska Federacja Stowarzyszeń Chorych na Astmę Alergie i POCHP, ul. K. Promyka 5 lok. 162 01-604 Warszawa., i że istnieje możliwość skontaktowania się z Administratorem w zakresie ochrony danych za pośrednictwem adresu: astma.federacja@gmail.com przysługuje mi prawo dostępu do danych osobowych, prawo do sprostowania danych osobowych, prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo do przenoszenia danych do innego administratora, prawo usunięcia danych osobowych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, prawo do cofnięcia zgody. Moje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora Danych Osobowych przez okres od momentu ich pozyskania do czasu zakończenia akcji Dni Spirometrii 2018, tj. do 30 listopada 2018 r.

Polecamy

Reklama
Reklama
Reklama
Reklama
Reklama