Wypowiedź dr n. med. Aleksandry Kucharczyk, specjalistki chorób wewnętrznych i alergologii w Wojskowym Instytucie Medycznym
O astmie ciężkiej mówimy wtedy, kiedy standardowo stosowane leki nie powodują oczekiwanego ustępowania objawów. Jednym z jej rodzajów (fenotypów) jest astma eozynofilowa. Jak zdiagnozować astmę ciężką? Do jakiego lekarza się skierować i jakie badania wykonać, by sprawdzić, czy to astma eozynofilowa?
Przez długi czas astma traktowana była jak jedno, charakteryzujące się podobnymi objawami schorzenie, które powinno być podobnie leczone. Taka dość schematyczna terapia, oparta na lekach przeciwzapalnych (glikokortykosteroidy wziewne) i rozszerzających oskrzela, stosowana była niezmiennie przez dziesiątki lat, mimo że od dawna obserwowano stosunkowo niewielką, 5-10% grupę chorych, którzy na to leczenie nie reagowali i u których, mimo stosowania coraz większych dawek leków, stale pojawiały się utrudniające życie objawy: duszności, kaszel w ciągu dnia, w nocy, po każdym wysiłku fizycznym. Byli to też pacjenci, u których, mimo przewlekłego leczenia, występowały częste zaostrzenia, a więc dochodziło do takiego nasilenia objawów, które wymagało stosowania doustnych glikokortykosteroidów – leków z jednej strony ratujących życie, z drugiej - obarczonych wieloma poważnymi działaniami niepożądanymi.
Wraz z pojawianiem się nowych danych o patogenezie astmy zaczęto rozumieć nie tylko, z czego wynika duża różnorodność objawów tej choroby, ale także brak odpowiedzi części chorych na stosowane terapie. W ślad za tym doszło do zmiany definicji astmy, która w końcu przestała być traktowana jak jednolita choroba. Zaczęto ją postrzegać jako zespół obejmujący odrębne jednostki o różnych przyczynach i różnym przebiegu klinicznym. Wyodrębniono różne podtypy astmy nazywane fenotypami, w tym najczęściej rozpoznawaną astmę alergiczną, w której stan zapalny wynika z kontaktu z uczulającym alergenem oraz astmę eozynofilową, gdzie przyczyną są zlokalizowane w obrębie tkanki płucnej nacieki białych krwinek nazywanych eozynofilami. Był to ogromny przełom, ponieważ poznanie mechanizmów zapalenia pozwoliło na wynalezienie i stopniowe wprowadzenie nowych leków ukierunkowanych na określony mechanizm choroby, a przez to bardzo skutecznych i bezpiecznych. Z leczeniem tym, nazywanym terapią biologiczną, mamy już duże doświadczenia i wiemy, jak ogromną korzyść przynoszą chorym na astmę ciężką. Terapia biologiczna to innowacyjne leczenie substancjami pochodzenia biologicznego (np. przeciwciałami), których działanie dotyczy specyficznych elementów odpowiedzialnych za objawy astmy oskrzelowej. Leki biologiczne stosowane są w ramach tzw. programów lekowych w ośrodkach specjalistycznych..
W związku z tym obecnie najważniejszą kwestią, żeby móc zapewnić chorym właściwe leczenie, stała się umiejętność rozpoznawania astmy ciężkiej, a w dalszej kolejności określenie, z jakim dokładnie fenotypem tej choroby mamy do czynienia (alergiczna? eozynofilowa? inna?).
Kiedy można podejrzewać, że chory ma astmę ciężką?
Na pewno wtedy, kiedy nie obserwuje się wystarczającej odpowiedzi na wysokie dawki przypisywanych leków przeciwzapalnych z innymi lekami stosowanymi w terapii astmy. Oznacza to stałe pojawianie się objawów mimo systematycznego przyjmowania leków. Astmę ciężką cechuje również występowanie zaostrzeń choroby, zwłaszcza takich, które wymagały stosowania kortykosteroidów systemowych (tabletki, zastrzyki).
Szczególnie ciężki przebieg astmy obserwować można w przypadku, gdy za stan zapalny odpowiadają eozynofile. Rozpoznajemy wtedy ciężką astmę eozynofilową.
Obraz kliniczny ciężkiej astmy eozynofilowej. Kiedy wykonać badania?
Astma eozynofilowa charakteryzuje się późnym początkiem (najczęściej w 4. -5. dekadzie życia). Jej przebieg od samego początku jest ciężki i szybko prowadzi do upośledzenia czynności płuc. Typowym dla astmy objawom często towarzyszy przewlekły nieżyt nosa, wynikający najczęściej z obecności polipów. Czasem obserwuje się także nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne (nasilanie objawów astmy i nieżytu nosa następuje po przyjęciu leków z tej grupy). Chorzy na ciężką astmę eozynofilową często, ze względu na bardzo ciężkie objawy, muszą przewlekle przyjmować doustne leki steroidowe. U pacjentów, u których astma ma opisany powyżej przebieg, powinno się zawsze wykonać badanie morfologii krwi z rozmazem. Stwierdzenie w takim przypadku eozynofilii (≥300 komórek/μL ) pozwala na rozpoznanie astmy eozynofilowej (dokładne kryteria rozpoznania poniżej).
Jaki lekarz zdiagnozuje astmę eozynofilową?
Osoby chore na astmę powinny mieć zapewnioną stałą opiekę lekarza rodzinnego, natomiast okresowo powinny być również konsultowane przez specjalistę alergologa lub pulmonologa. Jednak jeśli dojdzie do pogorszenia kontroli astmy, zwłaszcza wtedy, kiedy konieczne jest choćby jednorazowe zastosowanie kilkudniowego leczenia steroidami doustnymi, pacjent powinien znaleźć się pod opieką ośrodka zajmującego się leczeniem astmy ciężkiej. W takim miejscu łatwiej jest przeprowadzić pełną diagnostykę oraz włączyć, w razie potrzeby, leczenie biologiczne. Jeśli z jakichś powodów jest to niemożliwe, chory powinien być przynajmniej objęty stałą opieką specjalistyczną.
Diagnostyka astmy oskrzelowej sprowadza się przede wszystkim do oceny objawów – rodzaju, nasilenia i reakcji na dotychczasowe leczenie. Lekarz przeprowadza również analizę wielu różnych czynników, które mogą wpływać na przebieg astmy: ekspozycji na alergeny, także w miejscu pracy, czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia powietrza, palenie papierosów), przyjmowane leki (m.in. konieczne jest sprawdzenie czy leki wziewne są prawidłowo inhalowane). Istotna jest też obecność innych schorzeń, ponieważ np. polipy nosa, choroba refluksową przełyku, przewlekły nieżyt nosa czy depresja mogą istotnie wpływać na objawy astmy.
Czasem konieczne jest wykonanie innych, bardziej specjalistycznych badań, które pozwalają na ostateczne ustalenie, czy obserwowane dolegliwości na pewno mają związek z astmą, a nie wynikają z innych przyczyn (np.inne obturacyjne choroby płuc i choroby krtani).
Rozpoznanie astmy eozynofilowej
Obecne kryteria rozpoznania ciężkiej astmy eozynofilowej są następujące:
- potwierdzenie ciężkiego przebiegu choroby
- stwierdzenie (przynajmniej dwukrotnie) podwyższonej eozynofilii we krwi obwodowej (≥300 komórek/μL) lub w indukowanej plwocinie (≥3% wszystkich komórek; badanie rzadko wykonywane ze względu na trudności techniczne)
- częste zaostrzenia astmy (≥2/rok)
- konieczność przewlekłego lub okresowego przyjmowania doustnych steroidów dla utrzymania kontroli astmy
a także (kryteria mniejsze):
- późny początek astmy
- towarzyszące objawy ze strony górnych dróg oddechowych (przewlekły nieżyt błony śluzowej nosa często z polipami nosa)
- utrwalone zmiany w badaniu spirometrycznym
Badanie liczby eozynofilów
Sprawdzenie liczby eozynofilów w „zwyczajnej” morfologii jest z jednej strony najważniejszym, ale z drugiej – najtrudniejszym do interpretacji badaniem, ponieważ istnieje wiele schorzeń, w przebiegu których obserwuje się eozynofilię, czyli podwyższoną liczbę tych komórek. Z kolei do ich obniżenia może dojść pod wpływem stosowanego leczenia. Istotne znaczenie mają zwłaszcza steroidy doustne, ale także wysokie dawki steroidów wziewnych. Dlatego, jeśli istnieje duże podejrzenie astmy eozynofilowej, a we krwi obwodowej nie udaje się potwierdzić eozynofilii, morfologię z rozmazem należy powtarzać wielokrotnie.
Spirometria. Celem tego badania jest ocena czynności płuc. W astmie eozynofilowej szybko dochodzi do pogorszenia parametrów spirometrycznych – szybko postępują zmiany o charakterze utrwalonej obturacji (czyli zwężenia) oskrzeli.
Podsumowanie: diagnostyka astmy eozynofilowej
Astma eozynofilowa jest jednym z fenotypów astmy charakteryzującym się późnym początkiem, bardzo ciężkim przebiegiem i szybko pogarszającą się czynnością płuc. Astmie często towarzyszą objawy ze strony górnych dróg oddechowych, wynikające z obecności polipów nosa.
Rozpoznanie opiera się w głównej mierze na wywiadzie.
Najważniejszym badaniem pomocniczym jest morfologia krwi z rozmazem, w którym typowo można stwierdzić eozynofilię (liczba eozynofilów ≥300 komórek/μL). Jednak brak tych komórek w pojedynczym pomiarze nie wyklucza astmy eozynofilowej – często wskazane jest wielokrotne powtarzanie tego badania.
Bibliografia
- GINA 2020 https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/06/GINA-2020-report_20_06_04-1-wms.pdf; dostęp z 30.12.2020
- „Możliwości leczenia ciężkiej niekontrolowanej astmy w Polsce”, praca zbiorowa, Terapia 4/2018, źródło: HYPERLINK "https://www.researchgate.net/publication/326440671_Mozliwosci_leczenia_ciezkiej_niekontrolowanej_astmy_w_Polsce_Possibilities_for_treating_severe_uncontrolled_asthma_in_Poland" https://www.researchgate.net/publication/326440671_Mozliwosci_leczenia_ciezkiej_niekontrolowanej_astmy_w_Polsce_Possibilities_for_treating_severe_uncontrolled_asthma_in_Poland (dostęp 1.09.2020)
- „Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensus”, Editorial Eosinophilic Asthma, Buhl R, Humbert M, Bjermer L, et al., Eur Respir J 2017; 49: 1700634; źródło: HYPERLINK "https://doi.org/10.1183/13993003.00634-2017"https://doi.org/10.1183/13993003.00634-2017 (dostęp 1.09.2020)
- Severe eosinophilic asthma: a roadmap to consensusa, HYPERLINK "https://doi.org/10.1183/13993003.00634-2017"https://doi.org/10.1183/13993003.00634-2017 strona 3: