Niedożywienie dotyczy dużej części pacjentów chorujących na POCHP. Najczęściej występujące objawy to zmniejszenie masy ciała i masy mięśniowej, przy czym zmniejszenie masy mięśniowej może nastąpić również u osób ze stabilną masą ciała. Dostępne badania wskazują na jednoznaczny związek tych objawów z gorszym rokowaniem, dlatego też wczesne rozpoznanie niedożywienia u pacjentów wydaje się być kluczowym działaniem w leczeniu żywieniowym POCHP. Właściwa dieta nie wyleczy, ale, wraz z odpowiednią rehabilitacją, może podnieść jakość życia chorych i zmniejszyć konieczność częstych pobytów w szpitalu. Początkowe stadium niedożywienia to również moment kiedy interwencja dietetyczna daje najlepsze rezultaty przywrócenie należnej masy ciała u pacjenta ze znacznym niedożywieniem jest trudniejsze i nie zawsze możliwe.
Stan odżywienia chorego ocenić można za pomocą takiego wskaźnika jak BMI (Body Mass Index, kgm-2) oraz analizując wahania masy ciała pacjenta w ostatnim czasie. BMI oblicza się dzieląc masę ciała wyrażoną w kg przez wzrost podniesiony do kwadratu (kgm-2), o niedożywieniu świadczy wartość poniżej 21kgm-2. Nieuzasadnione zmniejszenie masy ciała o 10% w ostatnich sześciu miesiącach, lub o 5%, gdy brany jest pod uwagę ostatni miesiąc, również wskazuje na występowanie niedożywienia.
Zły stan odżywienia pacjenta związany jest ze specyfiką schorzenia. Najczęściej pojawiające się problemy to: wczesne uczucie sytości, brak apetytu, duszność związana ze spożywaniem posiłków oraz nadmierna suchość ust. Zaburzenie uczucia sytości pojawia się u ok. połowy chorych i najprawdopodobniej związane jest z nadmiernym rozdęciem płuc, które powoduje uciskanie przepony na żołądek i tym samym zmniejsza jego objętość, co w konsekwencji powoduje pojawienie się uczucia sytości. Brak apetytu może być związany z procesem zapalnym w organizmie. Wysiłek włożony w przygotowanie posiłków, zmiany w oddychaniu, trudność skoordynowania oddychania i przełykania to tylko kilka możliwych powodów występowania duszności podczas spożywania posiłków, zaś wspomniana wcześniej suchość ust wiąże się najprawdopodobniej ze stosowanymi w leczeniu inhalacjami leków i używaniem tlenu.
W łagodzeniu tych objawów zasadnicze znaczenie ma opieka jaką objęci są chorzy, w tym pomoc w codziennych czynnościach takich jak robienie zakupów i przygotowywanie posiłków. Zaleca się równomierne rozłożenie posiłków w ciągu dnia i stosowanie małych, ale często podawanych porcji. Takie rozplanowanie dziennej podaży energii pozwala na jej lepsze wykorzystanie, z uwagi na wspomnianą wcześniej zmniejszoną pojemność żołądka i pojawiające się duszności. Cukierki typu "landrynek" i/lub guma do żucia mogą pomóc w zmniejszeniu uczucia suchości w ustach.
Zmniejszenie masy ciała i tkanki tłuszczowej jest efektem niedostatecznej podaży energii, podczas gdy ubytek masy mięśniowej jest spowodowany zaburzoną gospodarką białkową w organizmie. W związku z powyższym, w celu poprawy stanu odżywienia i, w optymalnej sytuacji, uzyskania przyrostu masy ciała, zaleca się w pierwszej kolejności zwiększenie wartości energetycznej i odżywczej posiłków. W początkowym etapie leczenia żywieniowego działanie to powinno opierać się na niewielkich zmianach, bez zaburzania dotychczasowych nawyków pacjenta, np. poprzez zamianę mleka 2% na mleko pełnotłuste, serów chudych na tłuste, etc. W celu podniesienia wartości energetycznej diety, unikając jednocześnie zwiększania jej objętości, można dodać niewielką ilość oleju roślinnego (słonecznikowego, rzepakowego, sojowego) lub masła, na surowo, do gotowych już potraw. Jeżeli podawana jest zupa lub mięso w sosie, zabielenie ich jogurtem lub mlekiem w proszku, podniesie dodatkowo zawartość białka w posiłku. W daniach takich jak pulpety, naleśniki, omlety, to samo uzyskać można poprzez dodanie białka jaja kurzego lub całego jaja. Ważne jest również spożywanie odpowiedniej ilości mięsa, najlepiej chudej cielęciny, kurczaka indyka, oraz ryb. Skupiając się na zwiększeniu zawartości białka i wartości energetycznej diety nie można zapomnieć o pozostałych składnikach odżywczych. Należy zadbać o włączenie do diety warzyw i owoców, szczególnie papryki (czerwonej i zielonej), pomidorów, cytrusów, owoców jagodowych, bananów, śliwek i suszonych owoców, szczególnie ze względu na ich zawartość w witaminę C i potas. Warzywa kapustne oraz suche nasiona roślin strączkowych należą do grupy produktów, których należy unikać ze względu na ich działanie wzdymające, które może powodować trudności w oddychaniu.
Produkty i potrawy zalecane
mleko i przetwory mleczne, koktajle mleczno-owocowe, soki
chleb pszenny, bułki, pieczywo półcukiernicze, drożdżowe
masło, ser twarogowy, pasty serowe z dodatkami, chude wędliny,
zupy zaprawiane mąką i mlekiem, mąką i śmietanką lub mąką utartą na zimno z masłem, krupnik, rosół, ryż, kasza jęczmienna, makarony
chuda cielęcina, kurczak, indyk, dorsz, sandacz, mintaj, pulpety, jaja kurze, potrawki, leniwe pierogi, risotto
masło, oleje roślinne, oliwa z oliwek
papryka (czerwona i zielona), pomidory, buraki, pietruszka, szparagi, szpinak, sałata zielona, drobno starte surówki, gotowane, pieczone ziemniaki
cytrusy, owoce jagodowe, banany, śliwki, jabłka, jabłka pieczone, musy, przeciery owocowe
Źródło: na podstawie: Ciborowska H., Rudnicka A., (2000). Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Warszawa: PZWL
Kolejnym etapem może być uzupełnienie diety wysokokalorycznymi (np.: Fantomalt) lub wysokokaloryczno - wysokobiałkowymi preparatami (np.: Nutridrink, Nutrison, Ensure Plus HN, Prosure). Ich właściwa podaż - małe, częste porcje w ciągu dnia - zapobiega utracie apetytu i wystąpieniu niepożądanych efektów metabolizmu i wzmożonego wysiłku oddechowego związanego z dużą wartością energetyczną preparatu. Badania przeprowadzane u chorych wskazują na lepszą tolerancję preparatów węglowodanowych, niż preparatów wzbogaconych w tłuszcze. Istnieją również badania sygnalizujące korzystne działanie wzbogacania diety aminokwasami, szczególnie leucyną oraz nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (PUFA).
Podejmując leczenie żywieniowe należy mieć na uwadze indywidualne potrzeby chorego i objawy choroby, występujące w każdym przypadku z nieco innym natężeniem. Ze względu na możliwość występowania chorób towarzyszących, skład jakościowy i ilościowy diety powinien być, po konsultacji z lekarzem, dostosowany indywidualnie dla każdego chorego. Należy również pamiętać, że najlepsze efekty można uzyskać stosując równocześnie rehabilitację (marsz, ćwiczenia oddechowe, itp.).
Podsumowując, ogólne zasady żywienia zalecają:
- urozmaicać dietę poprzez wprowadzanie produktów z każdej z grup: nabiał, produkty zbożowe, mięso, warzywa i owoce,
- jadać mniejsze posiłki, ale częściej spożywane, równomiernie rozłożone w ciągu dnia (np. 6 mniejszych posiłków zamiast 3 dużych),
- korzystać z tłuszczów roślinnych, takich jak olej słonecznikowy, rzepakowy i sojowy,
- unikać produktów wzdymających, takich jak warzywa kapustne i suche nasiona roślin strączkowych,
- przygotowywać potrawy nieskomplikowane, w przypadku gdy chory gotuje sam, lub wspólnie z pozostałymi domownikami, w celu zmniejszenia zmęczenia,
- jadać powoli, w spokojnej atmosferze.
Zły stan odżywienia pacjenta związany jest ze specyfiką schorzenia. Najczęściej pojawiające się problemy to: wczesne uczucie sytości, brak apetytu, duszność związana ze spożywaniem posiłków oraz nadmierna suchość ust. Zaburzenie uczucia sytości pojawia się u ok. połowy chorych i najprawdopodobniej związane jest z nadmiernym rozdęciem płuc, które powoduje uciskanie przepony na żołądek i tym samym zmniejsza jego objętość, co w konsekwencji powoduje pojawienie się uczucia sytości. Brak apetytu może być związany z procesem zapalnym w organizmie. Wysiłek włożony w przygotowanie posiłków, zmiany w oddychaniu, trudność skoordynowania oddychania i przełykania to tylko kilka możliwych powodów występowania duszności podczas spożywania posiłków, zaś wspomniana wcześniej suchość ust wiąże się najprawdopodobniej ze stosowanymi w leczeniu inhalacjami leków i używaniem tlenu.
W łagodzeniu tych objawów zasadnicze znaczenie ma opieka jaką objęci są chorzy, w tym pomoc w codziennych czynnościach takich jak robienie zakupów i przygotowywanie posiłków. Zaleca się równomierne rozłożenie posiłków w ciągu dnia i stosowanie małych, ale często podawanych porcji. Takie rozplanowanie dziennej podaży energii pozwala na jej lepsze wykorzystanie, z uwagi na wspomnianą wcześniej zmniejszoną pojemność żołądka i pojawiające się duszności. Cukierki typu "landrynek" i/lub guma do żucia mogą pomóc w zmniejszeniu uczucia suchości w ustach.
Zmniejszenie masy ciała i tkanki tłuszczowej jest efektem niedostatecznej podaży energii, podczas gdy ubytek masy mięśniowej jest spowodowany zaburzoną gospodarką białkową w organizmie. W związku z powyższym, w celu poprawy stanu odżywienia i, w optymalnej sytuacji, uzyskania przyrostu masy ciała, zaleca się w pierwszej kolejności zwiększenie wartości energetycznej i odżywczej posiłków. W początkowym etapie leczenia żywieniowego działanie to powinno opierać się na niewielkich zmianach, bez zaburzania dotychczasowych nawyków pacjenta, np. poprzez zamianę mleka 2% na mleko pełnotłuste, serów chudych na tłuste, etc. W celu podniesienia wartości energetycznej diety, unikając jednocześnie zwiększania jej objętości, można dodać niewielką ilość oleju roślinnego (słonecznikowego, rzepakowego, sojowego) lub masła, na surowo, do gotowych już potraw. Jeżeli podawana jest zupa lub mięso w sosie, zabielenie ich jogurtem lub mlekiem w proszku, podniesie dodatkowo zawartość białka w posiłku. W daniach takich jak pulpety, naleśniki, omlety, to samo uzyskać można poprzez dodanie białka jaja kurzego lub całego jaja. Ważne jest również spożywanie odpowiedniej ilości mięsa, najlepiej chudej cielęciny, kurczaka indyka, oraz ryb. Skupiając się na zwiększeniu zawartości białka i wartości energetycznej diety nie można zapomnieć o pozostałych składnikach odżywczych. Należy zadbać o włączenie do diety warzyw i owoców, szczególnie papryki (czerwonej i zielonej), pomidorów, cytrusów, owoców jagodowych, bananów, śliwek i suszonych owoców, szczególnie ze względu na ich zawartość w witaminę C i potas. Warzywa kapustne oraz suche nasiona roślin strączkowych należą do grupy produktów, których należy unikać ze względu na ich działanie wzdymające, które może powodować trudności w oddychaniu.
Produkty i potrawy zalecane
mleko i przetwory mleczne, koktajle mleczno-owocowe, soki
chleb pszenny, bułki, pieczywo półcukiernicze, drożdżowe
masło, ser twarogowy, pasty serowe z dodatkami, chude wędliny,
zupy zaprawiane mąką i mlekiem, mąką i śmietanką lub mąką utartą na zimno z masłem, krupnik, rosół, ryż, kasza jęczmienna, makarony
chuda cielęcina, kurczak, indyk, dorsz, sandacz, mintaj, pulpety, jaja kurze, potrawki, leniwe pierogi, risotto
masło, oleje roślinne, oliwa z oliwek
papryka (czerwona i zielona), pomidory, buraki, pietruszka, szparagi, szpinak, sałata zielona, drobno starte surówki, gotowane, pieczone ziemniaki
cytrusy, owoce jagodowe, banany, śliwki, jabłka, jabłka pieczone, musy, przeciery owocowe
Źródło: na podstawie: Ciborowska H., Rudnicka A., (2000). Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Warszawa: PZWL
Kolejnym etapem może być uzupełnienie diety wysokokalorycznymi (np.: Fantomalt) lub wysokokaloryczno - wysokobiałkowymi preparatami (np.: Nutridrink, Nutrison, Ensure Plus HN, Prosure). Ich właściwa podaż - małe, częste porcje w ciągu dnia - zapobiega utracie apetytu i wystąpieniu niepożądanych efektów metabolizmu i wzmożonego wysiłku oddechowego związanego z dużą wartością energetyczną preparatu. Badania przeprowadzane u chorych wskazują na lepszą tolerancję preparatów węglowodanowych, niż preparatów wzbogaconych w tłuszcze. Istnieją również badania sygnalizujące korzystne działanie wzbogacania diety aminokwasami, szczególnie leucyną oraz nienasyconymi kwasami tłuszczowymi (PUFA).
Podejmując leczenie żywieniowe należy mieć na uwadze indywidualne potrzeby chorego i objawy choroby, występujące w każdym przypadku z nieco innym natężeniem. Ze względu na możliwość występowania chorób towarzyszących, skład jakościowy i ilościowy diety powinien być, po konsultacji z lekarzem, dostosowany indywidualnie dla każdego chorego. Należy również pamiętać, że najlepsze efekty można uzyskać stosując równocześnie rehabilitację (marsz, ćwiczenia oddechowe, itp.).
Podsumowując, ogólne zasady żywienia zalecają:
- urozmaicać dietę poprzez wprowadzanie produktów z każdej z grup: nabiał, produkty zbożowe, mięso, warzywa i owoce,
- jadać mniejsze posiłki, ale częściej spożywane, równomiernie rozłożone w ciągu dnia (np. 6 mniejszych posiłków zamiast 3 dużych),
- korzystać z tłuszczów roślinnych, takich jak olej słonecznikowy, rzepakowy i sojowy,
- unikać produktów wzdymających, takich jak warzywa kapustne i suche nasiona roślin strączkowych,
- przygotowywać potrawy nieskomplikowane, w przypadku gdy chory gotuje sam, lub wspólnie z pozostałymi domownikami, w celu zmniejszenia zmęczenia,
- jadać powoli, w spokojnej atmosferze.
Monika Konieczna